PRODUÇÃO CIENTÍFICA: ARTIGOS

Ago/2009Prostatectomia radical videolaparoscópica - Hospital Moinhos de Vento / Porto Alegre/RS

Resumo
Objetivos: Os autores avaliam retrospectivamente a morbidade, complicações, resultados funcionais e controle oncológico de 780 prostatectomias radicais videolaparoscópicas consecutivas realizadas num período de dez anos.
Material e Métodos: Os seguintes dados referentes a série foram armazenados em banco de dados pessoal dos autores e analisados: tempo cirúrgico, transfusões, conversões, tempo de hospitalização, complicações, resultados funcionais de potência e continência, margens cirúrgicas e controle oncológico.
Resultados:
Conclusões: Prostatectomia radical videolaparoscópica é um procedimento bem definido tecnicamente que, após adequado treinamento, obtém resultados oncológicos e funcionais iguais aos da prostatectomia radical clássica. Hoje, é nossa primeira escolha para tratamento de pacientes com carcinoma localizado de próstata.


Autores:

Mirandolino B. Mariano
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Presidente da Sociedade Brasileira de Videocirurgia


Marcos V. Tefilli
Médico do Serviço de Urologia do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS
Fellow em Uro-Oncologia pela Wayne State University, MI, USA

Introdução

Desde sua introdução no meio urológico no início dos anos 90, todos os procedimentos urológicos abertos tem sido realizados por laparoscopia. No início, apenas procedimentos diagnósticos eram realizados, tendo avançado progressivamente para procedimentos ablativos complexos e, mais recentemente, procedimentos reconstrutivos que tem sido concluídos completamente por via laparoscópica. Hoje, a video-laparoscopia tornou-se parte integrante do arsenal cirúrgico urológico, sendo particularmente adequada para cirurgias ablativas de pequenos órgãos profundamente situados que precisam de incisões desproporcionalmente grandes para sua realização.
As questões relacionadas à qualidade de vida e morbidade do tratamento tem tido grande destaque em oncologia. Associado a este fato, a tendência crescente de melhora no diagnóstico e possibilidade de identificar neoplasias em estágio inicial seguramente possibilitarão a utilização mais ampla da cirurgia laparoscópica, especialmente em uro-oncologia. Neste aspecto, o objetivo da técnica laparoscópica é tornar-se a melhor em termos de redução do estresse pós-operatório. Apesar da necessidade de treinamento específico, logística e custos envolvidos, a redução da morbidade e menor período de recuperação são vantagens evidentes e muito bem documentadas dos procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.
Prostatectomia radical é considerada pela maioria dos urologistas como sendo o tratamento de escolha para o carcinoma prostático localizado. A prostatectomia radical retropúbica tem sido o padrão cirúrgico aceito mundialmente, obtendo controle oncológico com baixos índices de incontinência e disfunção sexual. A laparoscopia tem sido incorporada ao armamentário urológico como uma opção, combinando os princípios da prostatectomia radical anatômica às vantagens da cirurgia minimamente invasiva. Neste relato os autores descrevem aspectos técnicos e complicações, bem como resultados oncológicos e funcionais da prostatectomia radical videolaparoscópica (PRVL) em dez anos de experiência.


Material e Métodos
No período de setembro de 1997 a dezembro de 2007, 780 pacientes com carcinoma de próstata clinicamente localizado foram submetidos a prostatectomia radical videolaparoscópica (PRVL) por um dos dois autores. Os pacientes eram provenientes de clínica privada ou tiveram as cirurgias realizadas a pedido de colegas. Os dados foram armazenados prospectivamente pelos autores e atualizados de acordo com as revisões de consultório.
As informações anátomo-patológicas foram obtidas a partir dos relatos da patologia, sendo solicitado revisão de lâminas se necessário. Margem cirúrgica positiva pós-prostatectomia radical foi definida com extensão de tumor até a margem inkada ou marcada do espécime cirúrgico ao exame microscópico Recorrência bioquímica foi definida como duas medidas de PSA acima de 0,2 ng/dL.
Dados relacionados a potência sexual e continência foram obtidos a partir de informações durante visitas ambulatoriais. Incontinência urinária foi considerada a utilização de qualquer protetor para escapes miccionais e disfunção erétil foi conceituada como a incapacidade espontânea permanente de obter uma ereção suficiente para penetração vaginal.


1. Técnica cirúrgica
O paciente é admitido no dia da cirurgia com jejum de oito horas. Para preparo intestinal são utilizados laxativos 12 horas antes da cirurgia auto-administrados. Tipagem e reserva sangüínea sao realizadas rotineiramente, sendo antibioticoprofilaxia administrada no momento da indução anestésica juntamente com heparina subcutânea. Dispositivos de compressão para os membros inferiores são acoplados logo após a indução anestésica.
O paciente é colocado em decúbito dorsal, com braços ao longo do corpo e pernas parcialmente abduzidas e confortavelmente dispostas em posição de litotomia modificada para facilitar acesso abdominal e perineal se necessário. Dispositivos de segurança são acoplados à mesa junto aos ombros do paciente para sua fixação. Cateter Foley 20 de duas vias é introduzido e fixado, não sendo inflado o balonete com único objetivo de drenagem vesical.
1.1 Acesso trans-peritoneal
Um primeiro trocarte de 11/12 mm é inserido ao nível da cicatriz umbilical pela tecnica aberta e estabelecido o pneumoperitôneo. Procede-se a inserção da óptica de 10 mm e 0 grau, que é utilizada para revisão da cavidade e colocação dos demais trocartes sob visão direta. Os trocartes adiconais são dispostos em forma de W invertido, sendo o vértice ao nível do umbigo para a óptica.
Outros dois trocartes de 11/12 mm são inseridos adjacentes e abaixo da câmera para pinça de trabalho e bisturi ultra-sônico, respectivamente. Outros dois trocartes de 6 mm são colocados lateralmente próximos às espinhas ilíacas antero-superiores para aspirados e pinça auxiliar. Os passos da técnica cirúrgica estão descritos na Tabela-1.
1.2 Acesso pré-peritoneal
Realiza-se o acesso aberto com uma pequena incisão de 3 cm abaixo da cicatriz umbilical. Incisa-se a aponeurose do reto abdominal e disseca-se o músculo reto abdominal na linha média, expondo a aponeurose posterior. Deve-se seccionar com tesoura ou eletrocautério a rafe mediana. Pode-se criar o espaço virtual pré-púbico com manobra digital ou utlizando balões específicos.
Um primeiro trocarte de 11/12 mm é inserido e sutura-se a aponeurose a sua volta para evitar escape de gás, estabelecendo assim o espaço de trabalho. Procede-se a inserção da óptica de 10 mm e 0 grau, que é utilizada para revisão e colocação dos demais trocartes sob visão direta. Os trocartes adiconais são dispostos em forma de W invertido, semelhante a abordagem trans-peritoneal. Os passos da técnica cirúrgica estão descritos na Tabela-2.



























Resultados
Setecentos e oitenta pacientes com média de idade de 64,6 anos (42 a 76) e doença clinicamente localizada foram identificados para esta revisão.
A abordagem transperitoneal como descrita acima foi utilizada em 609 casos e a abordagem pré-peritoneal em 171 casos. Linfadenectomia pélvica foi indicada de acordo com EAU-guide-lines em câncer de próstata (Gleason acima de 7 e/ou PSA acima de 10 ng/dl), tendo sido realizada em 82 casos.
O tempo cirurgico médio foi de 125 minutos (90 a 240), com sangramento médio estimado de 335 ml (80 a 1120) e período de internação médio de 4,3 dias (1 a 20). Quando linfadenectomia pelvica foi realizada, em media acrescentou 40 minutos aos procedimento proposto.
Os índices de conversão para cirurgia aberta foram de 1,28%, com taxa de complicações gerais de 6,29%. Os dados sao sumarizados na Tabela-3.
Avaliação anátomo-patológica revelou pT2a em 19,5% dos casos, pT2b em 63,25% dos casos, pT3a em 14,3% dos casos e pT3b em 3% dos casos. Os índices médios gerais de margens positivas foram de 24,2%, sendo 7,9% para pT2a, 19% para pT2b, 34,5% para pT3a e 38% para pT3b. A localização mais freqüente a margem positiva apical (13,33%), junto ao colo vesical (5%) e póstero-lateral (14%). Os índices de recorrência bioquímica gerais foram de 8%.
Os índices de continência urinária foi de 88% após 12 meses da cirurgia e os índices de potência sexual foram de 62% no mesmo período.


Discussão

Prostatectomia radical é o tratamento mais eficaz para carcinoma prostático localizado e é o tratamento recomendado pela maioria dos urologistas para seus pacientes. A abordagem laparoscópica é hoje responsável por até 25% das prostatectomias radicais realizadas, tornando-se a terceira técnica mais utilizada e com potencial exponencial de crescimento no tratamento do carcinoma localizado da próstata. Embora ainda faltem dados oncológicos finais, baseado nas séries atuais, parece provável que os resultados preencherão as expectativas. Adicionalmente, questões relacionadas a qualidade de vida, que entraram em destaque na cirurgia oncológica, são favoráveis a cirurgia laparoscópica, particularmente em termos de estresse operatório, morbidade e retorno as atividades habituais.
As contraindicações absolutas para prostatectomia radical videolaparoscópicas são processos inflamatórios peritoneais ativos, coagulopatias e comorbidade cardiopulmonar significativa. As contraindicações relativas dependerão da experiência do cirurgião, sendo relatados obesidade mórbida, próstatas acima de 75 g e pacientes com processos inflamatórios prostáticos, especialmente prostatites, uso de agonistas LHRH e RTU de próstata prévia. Também radioterapia pélvica e cirurgia prostática retropúbica prévias continuam como fortes contraindicações para procedimentos laparoscópicos.

1.1 Tempo cirúrgico
Embora o tempo cirúrgico médio das primeiras prostatectomias radicais, no início dos anos 90, foi de 9 horas, atualmente, vários grupos conseguiram padronizar o procedimento e, após um período de aprendizado, conseguiram reduzir o tempo cirúrgico para 2 a 4 horas. Além do treinamento do cirurgião, outros fatores que influenciam no tempo cirúrgico são o tamanho da próstata, extensão da doença neoplásica, dissecção linfonodal, prostatectomias radicais com robot e preservação nervosa no protocolo cirúrgico que aumentariam o tempo cirúrgico.
Complicações das mais variadas tem sido relatadas em até 35% dos casos, sendo a maioria de pequena repercussão clínica: hipercarbemia, hemoperitôneo ou hematomas pélvicos, lesões retais e ureterais, fístulas urinárias, acidentes de punção como lesões de alças intestinais ou de vasos epigástricos, íleo pós-operatório prolongado, estenoses da anastomose uretro-vesical, hidroceles etc. Mortalidade tem sido relatada em torno de 0,5 a 1%, sempre relacionadas a condições cardíacas ou casos de embolia pulmonar. Há uma clara tendência a redução nas taxas de complicações pós-operatórias em todas as séries publicadas de prostatectomias radicais laparoscópicas de índices gerais de 25% para aproximadamente 3% após os 50 casos iniciais.
Embora não se discuta sobre as vantagens da abordagem laparoscópica em relação a anatomia periprostática e visualização com iluminação perfeita e magnificação ímpares, alguma controvérsia existe sobre o tipo de abordagem para a prostatectomia radical videolaparoscópica: transperitoneal versus extraperitoneal. Embora Cathelineau e cols mostraram que as duas abordagens são equivalentes em termos de complicações e resultados, outros autores demonstraram algumas claras vantagens da abordagem extraperitoneal, principalmente com menor tempo cirúrgico, menor período de hospitalização e controle urinário mais precoce, além de reduzirmos a zero o índice de complicações intra-peritoneais. As possíveis explicações para o menor período de hospitalização seja pela não violação da cavidade peritoneal e os índices mais precoces de continência seja pela não dissecção vesical posterior que evitaria eventuais disfunções vesicais.

Temos utilizado duas técnicas para a PRVL; a transperitoneal descendente com dissecção posterior inicial das vesículas seminais e a extraperitoneal descendente. Não temos observado diferenças significativas entre as duas técnicas, tanto em relação a dificuldades transoperatórias quanto ao manejo de eventuais complicações pós-operatórias. Uma vez vencida a curva de aprendizado as duas técnicas dão resultados semelhantes. Existe uma tendência a utilizarmos mais a técnica extraperitoneal descendente pois os urologistas estão mais familiarizados com esta abordagem na cirurgia aberta retropúbica e evitaria um acesso intraperitoneal e seus riscos potenciais.
1.2 Sangramento
A prostatectomia radical aberta é uma cirurgia que apresenta potencial de sangramento, com algumas séries de prostatectomias radicais retropúbcas relatando taxas de hemorragia média de até 800 ml e índices de transfusão de 9 a 12%.
A abordagem laparoscópica reduz o sangramento intra-operatório, principalmente devido a elevação da pressão intra-abdominal que resulta em compressão de veias pélvicas, hemostasia meticulosa que se impõe, melhores condições de iluminação e visualização magnificada, sendo o sangramento médio em torno de 300 ml (50 a 1.200 ml). Fatores que influenciam no sangramento trans-operatório da prostatectomia radical laparoscópica são o treinamento do cirurgião, a técnica empregada e o estadiamento da neoplasia.
Os índices de transfusões reduzem-se a medida que aumentamos nossa experiência com o método reduzindo-se de 18% nos primeiros 50 pacientes, para menos de 3% após a realização de 100 casos. Quando o complexo da veia dorsal é seccionado e a seguir secciona-se a uretra, utilizando-se a técnica retrógrada ascendente, o índice de sangramento é mais alto se comparado a técnica anterógrada descendente. O índice de transfusão sangüínea cai de 45% em tumores pT3 para menos de 15% em tumores pT2. Esta perda sangüínea em menor quantidade explicaria os baixos índices de complicações cárdio-vasculares como infartos e acidentes vasculares cerebrais, além de índices de mortalidade próximos de zero.
Os pontos nevrálgicos para sangramento em prostatectomia radical, tanto aberta como laparoscópica, residem no momento do controle do complexo da veia dorsal do pênis e na ligadura dos pedículos prostáticos laterais. A ligadura segura do complexo da veia dorsal do pênis é realizada com a boa visualização lateral do plexo venoso e de seu limite inferior junto a uretra, imagem clara e precisa durante a cirurgia laparoscópica. Adicionalmente, temos utilizado uma sonda metálica uretral neste tempo da cirurgia para identificação uretral precisa e passagem segura da sutura. A ligadura dos pedículos prostáticos arteriais laterais pode ser feita seguramente com bisturi harmônico, cautério bipolar ou utilizando clips a escolha do cirurgião. Outra causa de sangramento são as lesões de vasos epigástricos pelo trocarte, fato que pode ocorrer em até 5% dos casos. Em geral ocorrem em indivíduos obesos onde os vasos epigástricos não são bem identificados por transiluminação. Para reduzir esta complicação, sugerimos revisar o sítio dos trocartes antes da sua retirada com pneumoperitônio ainda insuflado; se houver sangramento, em nossa opinião, é ilusória as tentativas de eletrocagulação, sendo mais apropriado a passagem de uma sutura transfixante.
Utilizamos sempre que possível as tesouras ultrassônicas que pelo seu poder de corte e coagulação tornam a cirurgia segura e hemostática, facilitando o procedimento. Se estas não estiverem disponíveis ou por questões de custos não puderem ser utilizadas, a utilização de pinças laparoscópica bipolares funcionam tão bem quanto, porém ressaltando que nos parece haver uma tendência a sangramento mais intenso nestes casos. Da mesma forma, quando não utilizamos energia ultrossônica, temos utilizado de rotina clips de polímero nos pedículos prostáticos laterais.
1.3 Lesões retais
Lesões retais são complicações potenciais de prostatectomia radical, sendo descritas em séries de prostatectomias radicais laparoscópicas com índices de 0 a 9%. Elas geralmente ocorrem no final da excisão da glândula prostática, ou durante a dissecção dos pedículos laterais ou na secção do músculo reto uretralis junto ao ápice prostático. Fatores que predispõe a lesões retais são aqueles associados a fibrose peri-prostática como cirurgias prostáticas ou retais prévias, radioterapia e infecções. Hormonioterapia neoadjuvante distorce os planos teciduais periprostáticos e dificulta a dissecção cirúrgica, bem como tumores localmente avançados.
Quando reconhecida no trans-operatório, deverão ser corrigidas por laparoscopia com sutura primária, sendo a área da sutura “reforçada” com epíplon ou gordura pré-peritoneal. A maioria dos casos evoluem bem com sutura primária e eventualmente colostomia protetora, se necessário, dependendo da extensão de lesão e grau de contaminação local.
Quando não reconhecida no trans-operatório ou quando ocorre falha no reparo primário, a complicação estabelecida é a fístula uretro-retal, fato que ocorre em 15 a 25% das vezes em que uma lesão retal é suturada por via laparoscópica. O diagnóstico é suspeito por fecalúria, pneumatúria ou diarréia com urina e estabelecido por cistoscopia e exame digital retal. Conduta conservadora com colostomia derivativa por até três meses tem sido a abordagem inicial destes casos, desde que não haja quadro septico associado. Entretanto, cabe salientar que o fechamento espontâneo é extremamente raro e a maioria dos pacientes requer tratamento cirúrgico para a resolução do caso. Abordagens abdominais (aberta ou laparoscópica), perineais ou posteriores transesfincterianas tem sido utilizadas para correção destas fístulas reto-uretrais, embora não haja um consenso sobre a melhor abordagem terapêutica.
O procedimento para fechamento das fístulas reto-urinárias aos nossos cuidados tem sido abdominal via laparoscópica, apesar de reconhecermos que a abordagem saginal transesfinctérica seja uma boa opção. Utilizando a via laparoscópica transperitoneal acessa-se posteriormente entre a bexiga e o reto, realiza-se a cistostomia com identificação dos meatos ureterais e trajeto fistuloso que é ressecado; fecha-se o reto em dois planos, interpõe-se epíplon ou outro tecido local e fecha-se a bexiga.
1.4 Lesões ureterais
Os índices de lesões ureterais são da ordem de 0,5% em prostatectomias radicais laparoscópicas, ocorrendo predominantemente em três situações: 1) quando confundimos o ducto deferente com o ureter, somente ocorre em indivíduos pouco treinados, ou 2) quando há RTU prévia o que impossibilita a visualização adequada dos meatos ureterais junto ao colo vesical; 3) quando o ureter é envolvido na anastomose uretro-vesical. A clínica, quando a lesão não é identificada no trans-operatório, é de fístula urinária ou acúmulo de urina no peritôneo com quadro de abdômen agudo ou ílea adinâmico com elevação nos níveis séricos de creatinina. Em casos em que os dois ureteres são envolvidos na anastomose uretro-vesical, a clínica será de anúria obstrutiva. O tratamento, geralmente, é o reimplante ureteral laparoscópico.

1.5 Complicações da anastomose uretro-vesical
A anastomose uretrovesical é a parte tecnicamente mais exigente do procedimento. Embora a laparoscopia proporcione condições de luminosidade e magnificação ideais para a sutura, a colocação precisa das mesmas depende de treinamento em sutura intracorpórea que precisa ser padronizada para ganharmos tempo. Pode-se utilizar pontos separados ou sutura contínua, a qual temos dado preferência em nossos casos já que reduz o número de nós, presumivelmente facilitando o procedimento e ganhando tempo.
Em relação a complicações relacionadas a anastomose uretrovescial laparoscópica, tem-se relatado um índice de vazamento anastomótico em torno de 10%, a imensa maioria delas se resolve espontaneamente com drenagem vesical e manutenção do dreno supra-púbico. Raramente é necessária a revisão cirúrgica, aberta ou laparoscópica, da anastomose uretrovesical nestes casos. A dissecção adequada da uretra, mantendo-se um bom coto, e a preparação adequada do colo vesical, sem lesão traumática ou coagulação excessiva do mesmo, são fatores fundamentais no sucesso da anastomose.
O índice de fístulas urinárias da anastomose uretrovesical, são baixos em prostatectomias radicais laparoscópicas, estando em torno de 1%, fato este relacionado possivelmente as condições de luminosidade e magnificação que facilitam tecnicamente o procedimento.
A laparoscopia permite sutura precisa da mucosa vesical e uretra, reduzindo os casos de estenose da anastomose uretrovescial que nas séries laparoscópicas estão em torno de 2 a 3% comparado com 7 a 9% nas cirurgias abertas.
1.6 Índice de conversão
O índice de conversão tem sido na faixa de 2,4% (0 a 14%) predominantemente por razões técnicas como sangramento, aderências ou tempo cirúrgico excessivo, sem complicações de alta gravidade tendo sido relatadas.
Re-intervenções estariam na faixa de 2,7% (0,3 a 7,7%), requerendo cirurgia aberta em 1,4% das vezes, revisões laparoscopicas em 0,2% e intervenções endourológicas em 1,1%. As indicações mais comuns para este tipo de procedimento são extravasamento urinário (2,4%), sangramento (2,2%) e lesões retais (1,7%).
1.7 Hipercarbia
Muitas das alterações sistêmicas relacionadas à laparoscopia ocorrem durante a instituição e manutenção do pneumoperitôneo, sendo agravadas pela posição de Trendelemburg acentuado exigido para cirurgias pélvicas.
A posição de Trendelemburg, especialmente se associada a pneumoperitôneo, reduz o retorno venoso aumentando a incidência de complicações tromboembólicas e contribui com uma série de alterações cardiovasculares. Edema facial de proporções consideráveis são muito comuns após cirurgias laparoscópicas pélvicas reduzindo-se consideravelmente após as primeiras horas de pós-operatório.
O CO2, o gás mais utilizado atualmente em laparoscopia, é absorvido gerando acidose e outras alterações metabólicas. Atualmente, modernos insufladores mandam CO2 aquecido e mantém as pressões intra-abdominais constantes durante todo o procedimento, sendo de grande valia para cirurgias de longa duração. Também é fato que somente pequenas alterações sistêmicas ocorrem se a pressão intra-abdominal é mantida abaixo de 18 mmHg. Os efeitos de altas pressões intra-abdominais seriam de aumento da pressão intratorácica e da resistência vascular, causando aumento da resistência pulmonar e vascular, com redução do débito cardíaco. Isto levaria a aumentos nas concentrações séricas de catecolaminas e cortisol.
A pressão intra-abdominal em nossas cirurgias tem sido limitada a 12 mmHg, podendo ser elevada até 20 mmHg se necessário por dificuldades técnicas. Sempre que isto for necessário, o anestesista tem papel importante pois necessita ajustar o mecanismo ventilatório e ficar atento para hipercarbia.
Outro fator que deve sempre ser considerado em relação a hipercarbia é o tipo de abordagem cirúrgica. A insuflação retroperitoneal de CO2 tem maior potencial para acúmulo de CO2 em vista que o retroperitôneo oferece uma barreira menos eficaz a difusão do CO2, é mais vascularizado e contém mais tecido adiposo.
1.8 Tromboembolismo
A combinação de cirurgia laparoscópica pélvia e neoplasia aumenta o risco de tromboembolismo. A profilaxia é realizada com heparina subcutânea, compressão de panturrilhas e mobilicação precoce no pós-operatório. Com estas medidas básicas, os índices realtados em cirurgias laparoscópica de prostatectomia radical tem sido de 0,3%.


2.1 Internação hospitalar
O período de internação hospitalar pós prostatectomia radical laparoscópica depende nitidamente do sistema de saúde. Em séries européias o período médio de internação foi de 4 dias (2 a 15 dias), já em séries americanas o período de internação foi de 1,6 dia. Classicamente sabe-se que no sistema europeu as internações são mais longas, já que na prostatectomia radical aberta, o período de internção é, respectivamente, 14,2 dias contra 4 dias no sistemas europeu e americano.
2.2 Tempo de sondagem
A sonda vesical tem sido removida entre o 2 e 10 pós-operatório em 85% dos casos, baseadik oribcuoaknebte ba análise subjetiva do cirurgião em relação a sua anastomose. Em alguns casos com extravasamento, o cateter poderá ser mantido até o14 dia da cirurgia (10% dos casos). Em 5% dos casos pode-se necessitar manter a sonda vesical por até 21 dias secundário a drenagem supra-púbica com resolução espontânea. A retirada muito precoce da sonda vesical é associada com altos índices de retenção urinária, provavelmente relacionada a edema local, sendo de 100% para dias um e dois, caindo para 25% a partir do terceiro dia pós-operatório e 3% quando retirado após o quarto dia da cirurgia.
Em relação ao método de aprendizado da cirurgia laparoscópica, temos a impressão que esta técnica ainda não esta disponível para todos os urologista e uma longa curva de aprendizado necessita ser percorrida para sua realização com segurança em bases rotineiras. Temos sugerido treinamento inicial em laparoscopia geral em animais, cursos tipo hands-on e observação de cirurgias ao vivo tipo vídeo-demonstração. A partir daí, então sim iniciar o aprendizado passo a passo, inicialmente como câmera e depois como cirurgião, porém sob a supervisão de urologista com experiência nos primeiros casos.
2.3 Continência urinária
As taxas de continência urinária pós prostatectomia radical aberta tem índices variáveis de 31% a 92%. Esta variação é explicada por diferenças nas definições de continência, métodos de avaliação e experiência cirúrgica do grupo que realizou.
Na maioria das séries laparoscópica relatadas, os índices de controle urinário tem estado aos 3, 6 e 12 meses em torno de 58%, 68% e 82 a 91%, respectivamente. Devemos lembrar que os índices de continência urinária são maiores e melhores em indivíduos mais jovens e nos quais se preservou os feixes vásculo-nervosos.
Alguns autores tem relatado que os pacientes adquirem controle urinário mais precoce pós-prostatectomia radical laparoscópica quando comparados com cirurgia aberta retropúbica. (1,2)

2.4 Função sexual
Os índices de preservação da função sexual variam amplamente desde 11% a 85% nas séries relatadas de prostatectomias radicais retropúbicas. Novamente, os índices de recuperação da função sexual relacionaram-se com faixa etária e preservação dos feixes vásculo-nervosos. Também houve recuperação gradativa temporal com análise aos 3, 6, 12 e 18 meses com índices variando de 38%, 54%, 73% e 86% nas melhores séries relatadas. Nas séries laparoscópicas relatadas, os índices de função erétil médio tem sido de 59% em 6 meses.
As taxas de continência urinária após um ano foram de 85% e as taxas de disfunção erétil de X%.
O estado das margens cirúrgicas e controle bioquímico da nossa casuística são comparáveis as demais séries laparoscópicas da literatura e séries de cirurgia retropúbica clássica.
2.5. Controle oncológico
2.5.1. Margens positivas
Juntamente com questões relacionadas à qualidade de vida (potência e continência), a remoção completa da próstata e vesículas seminais com a obtenção de margens cirúrgica livres de tumor são os principais objetivos da prostatectomia radical.
A localização anatômica da próstata na pélvis limita a possibilidade de ressecções amplas durante prostatectomia radical. Além do mais, nos procedimentos com preservação dos feixes neurovasculares pode-se aumentar ainda mais os riscos de margens positivas, estando estas claramente associadas com taxas de recorrência bioquímica e progressão sistêmica.
Além do diagnóstico precoce, que gerou uma grande mudança no perfil de pacientes que se submetem a tratamento cirúrgico de câncer prostático, a técnica cirúrgica tem importância fundamental na obtenção destes bons resultados em termos de controle local da doença e redução dos índices de margens positivas.
As taxas de margens positivas variam amplamente na literatura de 5% a 45% dependendo de estádio tumoral, grau de diferenciação do tumor, técnica utilizada e treinamento do cirurgião.
A boa documentação da cirurgia laparoscópica em vídeo, nos permite revisão posterior nos casos de margens positivas, podendo identificar falhas técnicas e proporcionar melhoria cirúrgica com redução de margens positivas e melhor controle oncológico em casos de tumores localizados de próstata (margem iatrogênica). A margem positiva em pacientes com tumores T1/2, é a única situação em que o cirurgião tem influência direta e decisiva sobre o prognóstico e controle da doença.
Porque os resultados oncológicos a longo prazo das prostatectomias radicais laparoscópicas ainda não estão dispóníveis, as magens cirúrgicas representam hoje um critério direto para controle cirúrgico da doença neoplásica e normatização da técnica laparoscópica.
Para prostatectomia radical laparoscópica, que é uma técnica recente, princípios cirúrgicos sólidos são os principais fatores em termos de margens cirúrgicas. Dois princípios técnicos tem sido sugeridos para melhorar os índices de margens cirúrgicas: 1) a transecção uretral é realizada no final do procedimento após a liberação dos dois feixes vásculo-nervosos, facilitando a dissecção apical pois a próstata está completamente livre; 2) exame macroscópico da peça cirúrgica antes de iniciar a anastomose uretro-vesical,o que permitiria a obtenção de biópsias de congelação de áreas suspeitas.
Outro aspecto importante em relação as margens cirúrgicas em prostatectomias radicais laparoscópicas diz respeito ao controle tumoral local. Em vista de que as séries relatadas de prostatectomias radicais laparoscópicas não tem seguimento adequado em termos de tempo para comparação com prostatectomias radicais retropúbicas, o estudo das margens cirúrgicas no espécime passa a ter uma grande importância em termos de informações sobre controle oncológico.
Os índices de margens positivas em prostatectomias radicais retropúbicas varia de 16% a 28% para tumores pT2 até 47% a 52% para tumores pT3. Se considerarmos pacientes com tumores não palpáveis e diagnosticados por PSA elevado, os índices de margens positivas poderão ser tão baixos quanto 8%.
Em várias séries de prostatectomias radicais laparoscópicas, os índices de margens postivas tem sido muito semelhante aos descritos para prostatectomias retropúbicas, dependendo basicamente da extensão da doença. A média de margens positivas para tumores pT1/pT2 tem sido entre 11% e 26%, sendo em média 4% para pT1/pT2a, 18% para pT2b; observando-se margem cirúrgica positiva única em 17% dos casos e múltiplas em até 10% dos casos. Para tumores estádio avançado, os índices são de 33% a 39% para pT3a, 81% para pT3b e 100% para T4. As localizações mais comuns de margens positivas em prostatectomias radicais laparoscópicas tem sido apicais em 70%, basais em 10%, póstero-lateral em 10%, anterior em 5% e múltiplas em 5%.
Menção especial deverá ser dada a chamada prostatectomia laparoscópica intra-fascial descrita pelo grupo do Dr. Gaston (Clinique St Augustin, Bordeaux). Alguns passos são chave na realização da técnica intra-fascial: não realiza-se abertura da reflexão da fáscia endopélvica; presevação do colo vesical; secção de estruturas próximas do feixe neurovascular a frio; dissecção da fáscia peri-prostática;controle do complexo da veia dorsal do pênis após a secção uretral. Prostatectomia radical intra-fascial aumenta os riscos de incisão intracapsular e margens positivas. Os índices gerais de margens positivas foram de 30%, a maior relatada na literatura de prostatectomias radicais laparoscópicas, especialmente para tumores pT2 (24%). Os autores defendem sua técnica justificando que: 1) a maioria das suas margens são focais (59%) e não teriam implicação prognóstica maior; 2) alguns pacientes com margens positivas na peça cirúrgica não teriam correspondência no leito cirúrgico já que células seriam destruídas por isquemia ou injúria tecidual cirúrgica; 3) a margem cirúrgica positiva na peça poderia ser iatrogênica, sem extensão extra-capsular, e não atingiria novamente o leito cirúrgico (ex. manipulação cirúrgica por instrumentos). De fato, embora esta técnica demonstre resultados muito bons em relação a continência urinária (95% aos seis meses) e função sexual (58,5% em 12 meses), os resultados em termos de controle oncológico necessitam de mais tempo antes que se possa oferecer esta técnica no lugar da técnica laparoscópica clássica de preservação do feixe neurovascular (interfascial).
O valor da biópsias de congelação em prostatectomia radical laparoscópica tem sido alvo de estudo por alguns autores, sendo negativo para doença maligna em pelo menos 80% dos casos e mostrando resultados positivos de 6% para margens apicais, 0,5% para colo vesical e 1% para área lateral (feixes neurovasculares). Especialmente no ápice prostático, o uso de biópsias de congelação podem reduzir os índices de margens positivas de 8% para 3%, podendo predizer acuradamente o estado das margens em até 95% dos casos. Portanto, as biópsias de congelação trans-operatórias só são recomendadas para redução de margens positivas a nível de ápice prostático, sendo de baixo valor para margens de colo e laterais. Os índices de biópsias de congelação para colo vesical é em casos onde não houve preservação do colo vesical. Em vista de que muitas vezes a margem positiva não representa progressão bioquímica obrigatória, alguns autores sugerem que o uso rotineiro de biópsias de congelação no trans-operatório de prostatectomias radicais laparoscópicas poderia refletir de maneira mais confiável doença residual. Em até 48% dos pacientes com margens positivas no espécime cirúrgico no estudo deDillemburg e cols, não se encontrou doença residual nas biópsias de congelação sugerindo que a biópsia de congelação nos mostrou o real estado residual da doença. Em relação a margens positivas e biópsias de congelação para prostatectomias radicais laparoscópicas intra-fasciais, relato de Gaëlle e Cathelineau merece menção; estes mostraram uma taxa de margens positivas póstero-laterais de 17,2%, sendo a incidência de tumor residual no feixe vásculo-nervoso ressecado de 29,7%. Concluem que margem positiva em biópsias de congelação póstero-laterais são muito associadas com tumor residual em feixe vásculo-nervoso com implicações oncológicas. Definem também que se estas margens póstero-laterais forem de até 1 mm, são se associariam com invasão de feixe vásculo-nervoso em nenhum dos casos, sendo o inverso verdadeiro, quanto mais extensa ao exame de congelação, maior a chance de invasão do feixe neurovascular.
Margem cirúrgica positiva pós-prostatectomia radical é definida com extensão de tumor até a margem inkada ou marcada do espécime cirúrgico ao exame microscópico, sendo consideradas fatores prognósticos independentes para recidiva local e doença sistêmica. Apesar de alguma controvérsia, alguns fatos são bem aceitos em relação a margens positivas: 1) multifocalidade: se forem multifocais resultam em taxas de progressão maiores do que se forem solitárias, bem como se forem extensas terão pior prognóstico do que se forem focais; 2) localização: alguns acham que a localização da margem positiva não é significativo, tendo todas os mesmos riscos de progressão, outros consideram margens no colo vesical e póstero-laterais como tendo maior risco de progressão, considerando margens apicais como as de menor agressividade. No entanto, alguns pacientes com margens positivas não progridem pós-prostatectomia radical. Explicações para este fato são: 1) mínima doença residual destruída pelo cautério ou injúria cirúrgica com isquemia, 2) a margem positiva na peça foi limítrofe e não deixou doença residual n paciente, 3) o tumor irá progredir mais tardiamente.
A cirurgia laparoscópica começou a ser vista no meio urológico como uma abordagem potencial para prostatectomia radical a partir dos trabalhos de Schuessler em 1997, que a desenvolveu desde 1992.
O estado cirúrgico das margens pós-prostatectomia radical dependem da extensão do tumor e de detalhes técnicos. Fatores que se correlacionam com índices de margens positivas são o PSA > 10 ng/ml, Gleason > que 7 e estádio patológico > pT3a, existindo também diferenças na localização das margens positivas dependendo da técnica cirúrgica utilizada, sendo mais apicais nas prostatectomias retropúbicas, junto ao colo vesical nas prostatectomias perineais e póstero-laterais nas prostatectomias laparoscópicas.
Abbou demonstrou que a boa dissecção apical com secção dos ligamentos pubo prostáticos e a não preservação do colo vesical reduziu seus índices de margens positivas para 0% no colo vesical e de 12% para 6% a nível apical. A preservação dos feixes vásculo nervosos não modificou seus índices de margens positivas sendo este o sítio mais comum de margem positivas em sua série (8%).
Em séries contemporâneas de prostatectomia radical laparoscópica, onde os efeitos da migração de estádio clínico pré-operatório já atingiu seu limite pelos programas de rastreamento, a redução adicional de margens positivas e melhor controle oncológico só podem ser obtidos por melhorias na técnica cirúrgica e integração entre cirurgiões e patologistas.

2.5.2. Recorrência bioquímica
Os índices de recorrência bioquímica, definido com PSA acima de 0,1 ng/ml em pelo menos duas medidas, pós prostatectomia radical laparoscópica tem ficado na faixa de a 11% para pacientes com doença clinicamente localizada e seguimento de até 5 anos, taxas estas superponíveis as estatísticas das grandes séries de prostatectomias radicais retropúbicas.
Se observados mais especificamente, os índices de recorrências bioquímicas em prostatectomias radicais laparoscópicas tem sido de 8,6% (4 a 15,3%) para pT2 e 17,5% (15 a 20,6%) para pT3 em períodos de até 5 anos. As taxas de sobrevida livres de doença de 92% para pT2aN0; 88% para pT2bN0; 77% para pT3aN0; 44% para pT3bN0 e 50% para pT1-3N1. As prostatectomia radicais abertas apresentam índices de controle bioquímico de 88% a 93% para pT1-2N0, 75% para pT3aN0 e 47% para pacientes com invasão de vesículas seminais.

2.5.3. Recorrência local
O tópico dos riscos de recidiva local pós cirurgia urológica laparoscópica, especialmente prostatectomias radicais, tem sido muito discutido. Na realidade, as metástases parietais ou em portais relatadas em pacientes com câncer e tratados por laparoscopia, são esporádicas e principalmente em tumores ginecológicos e gastrotrointestinais, muitos deles mais relacionados a agressividade do tumor primário e biologia tumoral. Em favor da laparoscopia, estão os raros casos de implante de células prostáticas tumorais nos trajetos da biópsias transretais de próstata e implantes vesicais ou uretrais pós RTU de próstata para pacientes com tumores avançados, o que sinaliza com uma baixa propensão para implante de células tumorais prostáticas em leitos cirúrgicos. Não há relatos de implantes em portais de prostatectomias radicais laparoscópicas até o momento.



Reconhecimento e análise da complexidade das complicações
A prostatectomia radical é considerada uma cirurgia de baixa morbidade e com excelentes resultados oncológicos. A redução adicional dos índices de complicações com a abordagem laparoscópica hoje é uma realidade irrefutável e com vantagens, uma vez vencida a curva de aprendizado. O conhecimento antômico e das complicações potenciais pode nos auxiliar no desenvolvimento de artifícios técnicos na prevenção das mesmas, já que vantagens com magnificação e iluminação perfeitas, associadas ao efeito tamponante do pneumoperitônio são únicas da laparoscopia.
A ligadura do complexo da veia dorsal do pênis é um dos pontos chaves na prostatectomia radical laparoscópica. Se passada adequadamente a sutura com fio trasnfixante o sangramento é mínimo, principalmente associado ao efeito tamponante da pressão exercida pelo CO2 sobre o sistema venoso. Se a sutura do complexo soltar, em geral o sangramento é facilmente controlado com nova passagem da sutura agulhada, uma vez que o sistema venoso encontra-se colapsado pelo pneumoperitôneo. ***************************************
A dissecção precisa do colo vesical e do ápice prostático são chaves na obtenção de margens negativas e preservação do controle urinário. A localização do colo vesical e sua junção com a próstata não é tão nítida e utilizamos algumas manobras para ajudar sua identificação: inflar o balonete da sonda e tracioná-la ou manobras gentis com a sonda metálica usando sua ponta para definir a área a ser seccionada. A dissecção do ápice prostático é chave na preservação da continência, potência sexual e obtenção de margens negativas. Novamente utilizamos o recurso da sonda metálica para nos auxiliar na identificação do coto uretral, sendo os feixes neurovasculares gentilmente afastados lateralmente. Após a abertura da uretra anteriormente, a ponta da sonda metálica é exteriorizada e completa-se a secção posterior da uretra e músculo reto-uretral. A secção adequada do reto-uretral é chave para prevenir-se lesões retais neste tempo cirúrgico. ****************************************

Na reconstrução uretro-vesical, além da colocação precisa de suturas uretrais, cuidado adicional é necessário na passagem da sutura junto ao trígono vesical para evitar lesão inadvertida dos meatos ureterais. Temos como rotina visualização dos meatos, utilizando estímulo da diurese neste tempo cirúrgico.

As estenoses da anastomose uretro-vesical pós-prostatectomia radical laparoscópica são tratadas com dilatação coaxial ou incisão endoscópica.


Conclusões

A prostatectomia radical laparoscópica é um procedimento padronizado, apresentado resultados funcionais e oncológicos superponíveis aos da cirurgia retropúbica. As vantagens da laparoscopia incluem desfiguração minima, hospitalização mais curta, redução dos índices de transfusão, mínimo desconforto pós-operatório e retorno mais rápido as atividades habituais. Com o desenvolvimento adicional de material, avanços da robótica, maior treinamento dos cirurgiões, apelo popular e tendência a identificar neoplasias em estágios iniciais, a laparoscopia poderá se tornar a técnica padrão para prostatectomia radical num futuro próximo. Cabe apenas lembrar aos novos urologistas e outros inspirados pelo método de que este procedimento é complexo e exige treinamento adequado e uma inevitável curva de aprendizado até que a excelência técnica seja atingida.








Referência bibliográficas
1. Schuessler, W.W., Schulam, P.G., Clayman, R.V., Kavoussi, L.R.: Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology, 1997; 50: 854-857.
2. Guillonneau, B., Cathelineau, X., Barret, E., Rozet, F., Vallancien, G.: Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur. Urol., 1999; 36: 14-20.
3. Guillonneau, B., Vallancien, G.: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J. Urol., 2000; 163:1643-1649.
4. Rassweiler, J., Sentker, L., Seemann, O., Hatzinger, M., Rumpelt, J.: Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J. Urol., 2001; 160: 201-208.
5. Türk, I., Deger, I.S., Winkelmann, B., Roigas, J., Schoenberger, B., Loening, S.A.: Laparoscopic radical prostatectomy: technical aspects and experience with 125 cases. Eur. Urol., 2001; 40: 46-53.
6. Rassweiler, J., Schulze, M., Teber, D., Seemann, O., Frede, T.: Laparoscopic radical prostatectomy: functional and oncological outcomes. Curr. Opin. Urol., 2004; 14:75-82.
7. Guillonneau, B., El-Fettouh, H., Baumert. H., Cathelineau, X., Doublet. J.D., Fromont G. et al: Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1000 cases at Montsouris Institute. J. Urol., 2003; 169:1261-6.
8. Mariano MB, Goldraich IH, Tefilli MV: Experiência com 450 prostatectomias radicais laparoscópicas. Int B J Urol 2005; supl espec 30: 68.
9. Galli S, Simonato A, Bozzola A et al: Oncologic outcome and continence recovery after laparoscopic radical prostatectomy: 3 years` follow-up in a “second generation center”. Eur Urol 2006; 49:859-65.
10. Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet JD, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: the lessons learned. J Endourol 2001, 15:441-445.
11. Türk I, Deger S, Winkemann B et al: Laparoscopic radical prostatectomy: technical aspects and experience with 125 cases. Eur Urol 2001, 40:46-53.
12. Rassweiller J, Stolzenburg T, Sulser S et al: Laparoscopic radical prostatectomy – the experience of the German Laparoscopic Working Group. Eur Urol 2006, 49:113-119.
13. Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Lay F, Barret E, Doublet J-D, Baumert H, Vallancien G: Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris 3-year experience. J Urol 2002, 167(1):51-56.
















Tabela 1. Prostatectomia radical laparoscópica trans-peritoneal – Técnica passo a passo

1. Dissecção dos deferentes e vesículas seminais
2. Peritoneotomia anterior para acesso ao espaço retropúbico com liberação vesical
3. Abertura bilateral da fáscia endopélvica
4. Ligadura isolada do complexo da veia dorsal do pênis
5. Transecção anterior do colo vesical
6. Transecção posterior do colo vesical e exposição dos deferentes e vesículas seminais previamente dissecados
7. Secção dos pedículos prostáticos laterais com preservação dos feixes neurovasculares
8. Secção dos complexo da veia dorsal do pênis e transecção uretral
9. Anastomose uretrovesical
10. Retirada da peça em endobag e posicionamento do dreno
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Tabela 2. Prostatectomia radical laparoscópica pré-peritoneal – Técnica passo a passo

1. Abertura bilateral da fáscia endopélvica
2. Ligadura isolada do complexo da veia dorsal do pênis
3. Transecção anterior do colo vesical
4. Transecção posterior do colo vesical
5. Dissecção dos deferentes e vesículas seminais
6. Secção dos pedículos prostáticos laterais com preservação dos feixes neurovasculares
7. Secção dos complexo da veia dorsal do pênis e transecção uretral
8. Anastomose uretrovesical
9. Retirada da peça em endobag e posicionamento do dreno
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Tabela–3 Taxas de complicações e resultados em 780 prostatectomias radicais videolaparoscópicas

Total de complicações 6,29%
Mortalidade 0,66%
Reoperações 0,66%
Conversão 1,66%
TVP 0,33%
Lesão ureteral 0,16%
Lesão vesical 0,33%
Fístula anastomótica 0,16%
Lesão retal 0,50%
Lesão ileocolônica 0,16%
Íleo pós-operatório 2%
Retenção urinária 0,16%
Controle bioquímico (PSA < 0,2 mg/dL) 12%
Incontinência urinária 6%
Disfunção erétil 42%













Tabela 4. Resultados oncológicos e funcionais

Critério %
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Estágio patológico ****
pT2 ****
pT3a ****
pT3b ****
pT4 ****
Índice de margens positivas ****
pT2 ****
pT3a ****
pT3b ****
Índice de recorrência bioquímica ****
pT2 ****
pT3 ****
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