PRODUÇÃO CIENTÍFICA: ARTIGOS
Out/2009Complicações em Prostatectomia Radical Videolaparoscópica
Mirandolino B. Mariano
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Presidente da Sociedade Brasileira de Videocirurgia
Marcos V. Tefilli
Médico do Serviço de Urologia do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS
Fellow em Uro-Oncologia pela Wayne State University, MI, USA
Introdução
Desde sua introdução no meio urológico no início da década de 90, todos os procedimentos urológicos abertos tem sido realizados por laparoscopia. No início, apenas procedimentos diagnósticos eram realizados, tendo avançado progressivamente para procedimentos ablativos complexos e, mais recentemente, procedimentos reconstrutivos que são realizados em bases quase rotineiras por alguns serviços. Apesar do maior tempo cirúrgico consumido, necessidade de treinamento específico, logística e custos envolvidos com procedimentos laparoscópicos, a redução da morbidade e menor período de recuperação são vantagens evidentes e muito bem documentadas dos procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.
Prostatectomia radical é hoje o tratamento mais eficaz para carcinoma prostático localizado e é o tratamento recomendado pela maioria dos urologistas para seus pacientes.
A abordagem laparoscópica é hoje responsável por até 25% das prostatectomias radicais realizadas, tornando-se a terceira técnica mais utilizada e com potencial exponencial de crescimento no tratamento do carcinoma localizado da próstata. Embora ainda faltem dados oncológicos finais, baseado nas séries atuais, parece provável que os resultados preencherão as expectativas. Adicionalmente, questões relacionadas a qualidade de vida, que entraram em destaque na cirurgia oncológica, são favoráveis a cirurgia laparoscópica, particularmente em termos de estresse operatório, morbidade e retorno as atividades habituais. Entretanto, complicações cirúrgicas potenciais inerentes ao procedimento laparoscópico em si e curva de aprendizado tem sido descritas e serão discutidas.
Complicações possíveis e suas incidências
Complicações das mais variadas tem sido relatadas em até 35% dos casos, sendo a maioria de pequena repercussão clínica: hipercarbia, hemoperitôneo ou hematomas pélvicos, lesões retais e ureterais, fístulas urinárias, acidentes de punção como lesões de alças intestinais ou de vasos epigástricos, íleo pós-operatório prolongado, estenoses da anastomose uretro-vesical, hidroceles etc. Mortalidade tem sido relatada em torno de 0,5 a 1%, sempre relacionadas a condições cardíacas ou casos de embolia pulmonar.
1. Complicações intra-operatórias
1.1 Tempo cirúrgico
Embora o tempo cirúrgico médio das primeiras prostatectomias radicais, no início dos anos 90, foi de 9 horas, atualmente, vários grupos conseguiram padronizar o procedimento e, após um período de aprendizado, conseguiram reduzir o tempo cirúrgico para 2 a 4 horas. Além do treinamento do cirurgião, outros fatores que influenciam no tempo cirúrgico são o tamanho da próstata, extensão da doença neoplásica, dissecção linfonodal, prostatectomias radicais com robô e preservação nervosa no protocolo cirúrgico que aumentariam o tempo cirúrgico.
1.2 Sangramento
A prostatectomia radical aberta é uma cirurgia que apresenta potencial de sangramento, com algumas séries de prostatectomias radicais retropúbcas relatando taxas de hemorragia média de até 800 ml e índices de transfusão de 9 a 12%.
A abordagem laparoscópica reduz o sangramento intra-operatório, principalmente devido a elevação da pressão intra-abdominal que resulta em compressão de veias pélvicas, hemostasia meticulosa que se impõe, melhores condições de iluminação e visualização magnificada, sendo o sangramento médio em torno de 300 ml. Fatores que influenciam no sangramento trans-operatório da prostatectomia radical laparoscópica são o treinamento do cirurgião, a técnica empregada e o estadiamento da neoplasia.
Os índices de transfusões reduzem-se a medida que aumentamos nossa experiência com o método reduzindo-se de 18% nos primeiros 50 pacientes, para menos de 3% após a realização de 100 casos. Quando o complexo da veia dorsal é seccionado e a seguir secciona-se a uretra, utilizando-se a técnica retrógrada ascendente, o índice de sangramento é mais alto se comparado a técnica anterógrada descendente. O índice de transfusão sangüínea cai de 45% em tumores pT3 para menos de 15% em tumores pT2. Esta perda sangüínea em menor quantidade explicaria os baixos índices de complicações cárdio-vasculares como infartos e acidentes vasculares cerebrais, além de índices de mortalidade próximos de zero.
Os pontos nevrálgicos para sangramento em prostatectomia radical, tanto aberta como laparoscópica, residem no momento do controle do complexo da veia dorsal do pênis e na ligadura dos pedículos prostáticos laterais. A ligadura segura do complexo da veia dorsal do pênis é realizada com a boa visualização lateral do plexo venoso e de seu limite inferior junto a uretra, imagem clara e precisa durante a cirurgia laparoscópica. Adicionalmente, temos utilizado uma sonda metálica uretral neste tempo da cirurgia para identificação uretral precisa e passagem segura da sutura. A ligadura dos pedículos prostáticos arteriais laterais pode ser feita seguramente com bisturi harmônico, cautério bipolar ou utilizando clips a escolha do cirurgião.
Outra causa de sangramento são as lesões de vasos epigástricos pelo trocarte, fato que pode ocorrer em até 5% dos casos. Em geral ocorrem em indivíduos obesos onde os vasos epigástricos não são bem identificados por transiluminação. Para reduzir esta complicação, sugerimos revisar o sítio dos trocartes antes da sua retirada com pneumoperitônio ainda insuflado; se houver sangramento, em nossa opinião, é ilusória as tentativas de eletrocagulação, sendo mais apropriado a passagem de uma sutura transfixante.
1.3 Lesões retais
Lesões retais são complicações potenciais de prostatectomia radical, sendo descritas em séries de prostatectomias radicais laparoscópicas com índices de 0 a 9%. Elas geralmente ocorrem no final da excisão da glândula prostática, ou durante a dissecção dos pedículos laterais ou na secção do músculo reto uretralis junto ao ápice prostático. Fatores que predispõem a lesões retais são aqueles associados a fibrose peri-prostática como cirurgias prostáticas ou retais prévias, radioterapia e infecções. Hormonioterapia neoadjuvante distorce os planos teciduais periprostáticos e dificulta a dissecção cirúrgica, bem como tumores localmente avançados.
Quando reconhecida no trans-operatório, deverão ser corrigidas por laparoscopia com sutura primária, sendo a área da sutura “reforçada” com epíplon ou gordura pré-peritoneal. A maioria dos casos evoluem bem com sutura primária e eventualmente colostomia protetora, se necessário, dependendo da extensão da lesão e grau de contaminação local.
1.4 Lesões ureterais
Os índices de lesões ureterais são da ordem de 0,5% em prostatectomias radicais laparoscópicas, ocorrendo predominantemente em três situações: 1) quando confundimos o ducto deferente com o ureter, somente ocorre em indivíduos pouco treinados, ou 2) quando há RTU prévia o que impossibilita a visualização adequada dos meatos ureterais junto ao colo vesical; 3) quando o ureter é envolvido na anastomose uretro-vesical.
O tratamento consiste no reimplante ureteral laparoscópico. Em casos selecionados, quando o ureter está envolvido na anastomose uretrovesical e é identificado, podemos desfazer a sutura, liberar o ureter e refazer a anastomose. Alternativamente podemos recosntruir com a raquete posterior afastando os meatos ureterais da área da anastomose.
1.5 Complicações da anastomose uretro-vesical
A anastomose uretrovesical é a parte tecnicamente mais exigente do procedimento. Embora a laparoscopia proporcione condições de luminosidade e magnificação ideais para a sutura, a colocação precisa das mesmas depende de treinamento em sutura intracorpórea que precisa ser padronizada para ganharmos tempo. Pode-se utilizar pontos separados ou sutura contínua, a qual temos dado preferência em nossos casos já que reduz o número de nós, presumivelmente facilitando o procedimento e ganhando tempo. A dissecção adequada da uretra, mantendo-se um bom coto, e a preparação adequada do colo vesical, sem lesão traumática ou coagulação excessiva do mesmo, são fatores fundamentais no sucesso da anastomose.
1.6 Índice de conversão
O índice de conversão tem sido na faixa de 2,4% (0 a 14%) predominantemente por razões técnicas como sangramento, aderências ou tempo cirúrgico excessivo, sem complicações de alta gravidade tendo sido relatadas.
1.7 Hipercarbia
Muitas das alterações sistêmicas relacionadas à laparoscopia ocorrem durante a instituição e manutenção do pneumoperitôneo, sendo agravadas pela posição de Trendelemburg acentuado exigido para cirurgias pélvicas.
A posição de Trendelemburg, especialmente se associada a pneumoperitôneo, reduz o retorno venoso aumentando a incidência de complicações tromboembólicas e contribui com uma série de alterações cardiovasculares. Edema facial de proporções consideráveis são muito comuns após cirurgias laparoscópicas pélvicas reduzindo-se consideravelmente após as primeiras horas de pós-operatório.
O CO2, o gás mais utilizado atualmente em laparoscopia, é absorvido gerando acidose e outras alterações metabólicas. Atualmente, modernos insufladores mandam CO2 aquecido e mantém as pressões intra-abdominais constantes durante todo o procedimento, sendo de grande valia para cirurgias de longa duração. Também é fato que somente pequenas alterações sistêmicas ocorrem se a pressão intra-abdominal é mantida abaixo de 18 mmHg. Os efeitos de altas pressões intra-abdominais seriam de aumento da pressão intratorácica e da resistência vascular, causando aumento da resistência pulmonar e vascular, com redução do débito cardíaco. Isto levaria a aumentos nas concentrações séricas de catecolaminas e cortisol.
A pressão intra-abdominal em nossas cirurgias tem sido limitada a 12 mmHg, podendo ser elevada até 18 mmHg se necessário por dificuldades técnicas. Sempre que isto for necessário, o anestesista tem papel importante pois necessita ajustar o mecanismo ventilatório e ficar atento para hipercarbia.
Outro fator que deve sempre ser considerado em relação a hipercarbia é o tipo de abordagem cirúrgica. A insuflação retroperitoneal de CO2 tem maior potencial para acúmulo de CO2 em vista que o retroperitôneo oferece uma barreira menos eficaz a difusão do CO2, é mais vascularizado e contém mais tecido adiposo.
1.8 Tromboembolismo
A combinação de cirurgia laparoscópica pélvica e neoplasia aumenta o risco de tromboembolismo. A profilaxia é realizada com heparina subcutânea, compressão de panturrilhas e mobilicação precoce no pós-operatório. Com estas medidas básicas, os índices realtados em cirurgias laparoscópicas de prostatectomia radical tem sido de 0,3%.
2. Complicações pós-operatórias e tardias
As Tabelas 1 e 2 ilustram as principais complicações e resultados na série relatada pelos autores e descritas a seguir.
2.1 Internação hospitalar
O período de internação hospitalar pós prostatectomia radical laparoscópica depende nitidamente do sistema de saúde. Em séries européias o período médio de internação foi de 4 dias (2 a 15 dias), já em séries americanas o período de internação foi de 1,6 dia. Classicamente sabe-se que no sistema europeu as internações são mais longas, já que na prostatectomia radical aberta, o período de internção é, respectivamente, 14,2 dias contra 4 dias no sistemas europeu e americano.
2.2 Tempo de sondagem
A sonda vesical tem sido removida entre o 20 e 100 pós-operatório em 85% dos casos, baseado unicamente na análise subjetiva do cirurgião em relação a sua anastomose. Em alguns casos com extravasamento, o cateter poderá ser mantido até o 140 dia da cirurgia (10% dos casos). Em 5% dos casos pode-se necessitar manter a sonda vesical por até 21 dias secundária a drenagem supra-púbica com resolução espontânea. A retirada muito precoce da sonda vesical é associada com altos índices de retenção urinária, provavelmente relacionada a edema local, sendo de 100% para dias um e dois, caindo para 25% a partir do terceiro dia pós-operatório e 3% quando retirada após o quarto dia da cirurgia.
2.3 Fístula uretro-retal
Quando não reconhecida no trans-operatório ou quando ocorre falha no reparo primário, a complicação estabelecida é a fístula uretro-retal, fato que ocorre em 15 a 25% das vezes em que uma lesão retal é suturada por via laparoscópica. O diagnóstico é suspeito por fecalúria, pneumatúria ou diarréia com urina e estabelecido por cistoscopia e exame digital retal. Conduta conservadora com colostomia derivativa por até três meses tem sido a abordagem inicial destes casos, desde que não haja quadro septico associado. Entretanto, cabe salientar que o fechamento espontâneo é extremamente raro e a maioria dos pacientes requer tratamento cirúrgico para a resolução do caso. Abordagens abdominais (aberta ou laparoscópica), perineais ou posteriores transesfincterianas tem sido utilizadas para correção destas fístulas reto-uretrais, embora não haja um consenso sobre a melhor abordagem terapêutica.
O procedimento para fechamento das fístulas reto-urinárias aos nossos cuidados tem sido abdominal via laparoscópica, apesar de reconhecermos que a abordagem sagital transesfinctérica seja uma boa opção. Utilizando a via laparoscópica transperitoneal acessa-se posteriormente entre a bexiga e o reto, realiza-se a cistostomia com identificação dos meatos ureterais e trajeto fistuloso que é ressecado; fecha-se o reto em dois planos, interpõe-se epíplon ou outro tecido local e fecha-se a bexiga.
Em casos selecionados de pacientes com pequena fístula retouretral de baixo débito e sem quadro sético associado, podemos tentar manejo conservador com sondagem vesical de demora e correção primária da fistula via laparoscopica ou transretal sem a utilização de colostomia protetora.
2.4 Lesão ureteral tardia
A clínica, quando a lesão não é identificada no trans-operatório, é de hidronefrose com seus comemorativos (dor lombar, febre, etc) ou fístula urinária com acúmulo de urina no peritôneo e abdômen agudo ou íleo adinâmico com elevação nos níveis séricos de creatinina. Em casos em que os dois ureteres são envolvidos na anastomose uretro-vesical, a clínica será de anúria obstrutiva. O tratamento, geralmente, é o reimplante ureteral laparoscópico.
2.5 Fístula urinária e esclerose do colo vesical
Em relação a complicações relacionadas a anastomose uretrovescial laparoscópica, tem-se relatado um índice de vazamento anastomótico em torno de 10%, a imensa maioria delas se resolve espontaneamente com drenagem vesical e manutenção do dreno supra-púbico. Raramente é necessária a revisão cirúrgica, aberta ou laparoscópica, da anastomose uretrovesical nestes casos.
O índice de fístulas urinárias da anastomose uretrovesical, são baixos em prostatectomias radicais laparoscópicas, estando em torno de 1%, fato este relacionado possivelmente as condições de luminosidade e magnificação que facilitam tecnicamente o procedimento.
A laparoscopia permite sutura precisa da mucosa vesical e uretra, reduzindo os casos de estenose da anastomose uretrovescial que nas séries laparoscópicas estão em torno de 2 a 3% comparado com 7 a 9% nas cirurgias abertas.
As estenoses da anastomose uretro-vesical pós-prostatectomia radical laparoscópica são tratadas com dilatação coaxial ou incisão endoscópica.
2.6 Re-intervenções
Re-intervenções estariam na faixa de 2,7% (0,3 a 7,7%), requerendo cirurgia aberta em 1,4% das vezes, revisões laparoscopicas em 0,2% e intervenções endourológicas em 1,1%. As indicações mais comuns para este tipo de procedimento são extravasamento urinário (2,4%), sangramento (2,2%) e lesões retais (1,7%).
2.7 Continência urinária
As taxas de continência urinária pós prostatectomia radical aberta tem índices variáveis de 31% a 92%. Esta variação é explicada por diferenças nas definições de continência, métodos de avaliação e experiência cirúrgica do grupo que realizou.
Na maioria das séries laparoscópica relatadas, os índices de controle urinário tem estado aos 3, 6 e 12 meses em torno de 58%, 68% e 82 a 91%, respectivamente. Devemos lembrar que os índices de continência urinária são maiores e melhores em indivíduos mais jovens e nos quais se preservou os feixes vásculo-nervosos.
Alguns autores tem relatado que os pacientes adquirem controle urinário mais precoce pós-prostatectomia radical laparoscópica quando comparados com cirurgia aberta retropúbica. (1,2)
2.8 Função sexual
Os índices de preservação da função sexual variam amplamente desde 11% a 85% nas séries relatadas de prostatectomias radicais retropúbicas. Novamente, os índices de recuperação da função sexual relacionaram-se com faixa etária e preservação dos feixes vásculo-nervosos. Também houve recuperação gradativa temporal com análise aos 3, 6, 12 e 18 meses com índices variando de 38%, 54%, 73% e 86% nas melhores séries relatadas. Nas séries laparoscópicas relatadas, os índices de função erétil médio tem sido de 59% em 6 meses.
2.9 Controle oncológico
2.9.1. Margens positivas
Juntamente com questões relacionadas à qualidade de vida (potência e continência), a remoção completa da próstata e vesículas seminais com a obtenção de margens cirúrgicas livres de tumor são os principais objetivos da prostatectomia radical.
A localização anatômica da próstata na pélvis limita a possibilidade de ressecções amplas durante prostatectomia radical. Além do mais, nos procedimentos com preservação dos feixes neurovasculares pode-se aumentar ainda mais os riscos de margens positivas, estando estas claramente associadas com taxas de recorrência bioquímica e progressão sistêmica.
Além do diagnóstico precoce, que gerou uma grande mudança no perfil de pacientes que se submetem a tratamento cirúrgico de câncer prostático, a técnica cirúrgica tem importância fundamental na obtenção destes bons resultados em termos de controle local da doença e redução dos índices de margens positivas.
As taxas de margens positivas variam amplamente na literatura de 5% a 45% dependendo de estádio tumoral, grau de diferenciação do tumor, técnica utilizada e treinamento do cirurgião.
A boa documentação da cirurgia laparoscópica em vídeo, nos permite revisão posterior nos casos de margens positivas, podendo identificar falhas técnicas e proporcionar melhoria cirúrgica com redução de margens positivas e melhor controle oncológico em casos de tumores localizados de próstata (margem iatrogênica). A margem positiva em pacientes com tumores T1/2, é a única situação em que o cirurgião tem influência direta e decisiva sobre o prognóstico e controle da doença.
Porque os resultados oncológicos a longo prazo das prostatectomias radicais laparoscópicas ainda não estão dispóníveis, as magens cirúrgicas representam hoje um critério direto para controle cirúrgico da doença neoplásica e normatização da técnica laparoscópica.
Para prostatectomia radical laparoscópica, que é uma técnica recente, princípios cirúrgicos sólidos são os principais fatores em termos de margens cirúrgicas. Dois princípios técnicos tem sido sugeridos para melhorar os índices de margens cirúrgicas: 1) a transecção uretral é realizada no final do procedimento após a liberação dos dois feixes vásculo-nervosos, facilitando a dissecção apical pois a próstata está completamente livre; 2) exame macroscópico da peça cirúrgica antes de iniciar a anastomose uretro-vesical,o que permitiria a obtenção de biópsias de congelação de áreas suspeitas.
Outro aspecto importante em relação as margens cirúrgicas em prostatectomias radicais laparoscópicas diz respeito ao controle tumoral local. Em vista de que as séries relatadas de prostatectomias radicais laparoscópicas não tem seguimento adequado em termos de tempo para comparação com prostatectomias radicais retropúbicas, o estudo das margens cirúrgicas no espécime passa a ter uma grande importância em termos de informações sobre controle oncológico.
Os índices de margens positivas em prostatectomias radicais retropúbicas varia de 16% a 28% para tumores pT2 até 47% a 52% para tumores pT3. Se considerarmos pacientes com tumores não palpáveis e diagnosticados por PSA elevado, os índices de margens positivas poderão ser tão baixos quanto 8%.
Em várias séries de prostatectomias radicais laparoscópicas, os índices de margens postivas tem sido muito semelhantes aos descritos para prostatectomias retropúbicas, dependendo basicamente da extensão da doença. A média de margens positivas para tumores pT1/pT2 tem sido entre 11% e 26%, sendo em média 4% para pT1/pT2a, 18% para pT2b; observando-se margem cirúrgica positiva única em 17% dos casos e múltiplas em até 10% dos casos. Para tumores estádio avançado, os índices são de 33% a 39% para pT3a, 81% para pT3b e 100% para T4. As localizações mais comuns de margens positivas em prostatectomias radicais laparoscópicas tem sido apicais em 70%, basais em 10%, póstero-lateral em 10%, anterior em 5% e múltiplas em 5%.
Menção especial deverá ser dada a chamada prostatectomia laparoscópica intra-fascial descrita pelo grupo do Dr. Gaston (Clinique St Augustin, Bordeaux). Alguns passos são chave na realização da técnica intra-fascial: 1) não realiza-se abertura da reflexão da fáscia endopélvica; 2) presevação do colo vesical; 3) secção de estruturas próximas do feixe neurovascular a frio; 4) dissecção da fáscia peri-prostática; 5) controle do complexo da veia dorsal do pênis após a secção uretral. Prostatectomia radical intra-fascial aumenta os riscos de incisão intracapsular e margens positivas. Os índices gerais de margens positivas foram de 30%, a maior relatada na literatura de prostatectomias radicais laparoscópicas, especialmente para tumores pT2 (24%). Os autores defendem sua técnica justificando que: 1) a maioria das suas margens são focais (59%) e não teriam implicação prognóstica maior; 2) alguns pacientes com margens positivas na peça cirúrgica não teriam correspondência no leito cirúrgico já que células seriam destruídas por isquemia ou injúria tecidual cirúrgica; 3) a margem cirúrgica positiva na peça poderia ser iatrogênica, sem extensão extra-capsular, e não atingiria novamente o leito cirúrgico (ex. manipulação cirúrgica por instrumentos). De fato, embora esta técnica demonstre resultados muito bons em relação a continência urinária (95% aos seis meses) e função sexual (58,5% em 12 meses), os resultados em termos de controle oncológico necessitam de mais tempo antes que se possa oferecer esta técnica no lugar da técnica laparoscópica clássica de preservação do feixe neurovascular (interfascial).
O valor da biópsia de congelação em prostatectomia radical laparoscópica tem sido alvo de estudo por alguns autores, sendo negativo para doença maligna em pelo menos 80% dos casos e mostrando resultados positivos de 6% para margens apicais, 0,5% para colo vesical e 1% para área lateral (feixes neurovasculares). Especialmente no ápice prostático, o uso de biópsias de congelação podem reduzir os índices de margens positivas de 8% para 3%, podendo predizer acuradamente o estado das margens em até 95% dos casos. Portanto, as biópsias de congelação trans-operatórias só são recomendadas para redução de margens positivas a nível de ápice prostático, sendo de baixo valor para margens de colo e laterais.
Em vista de que muitas vezes a margem positiva não representa progressão bioquímica obrigatória, alguns autores sugerem que o uso rotineiro de biópsias de congelação no trans-operatório de prostatectomias radicais laparoscópicas poderia refletir de maneira mais confiável doença residual. Em até 48% dos pacientes com margens positivas no espécime cirúrgico no estudo de Dillemburg e cols, não se encontrou doença residual nas biópsias de congelação sugerindo que a biópsia de congelação nos mostrou o real estado residual da doença.
Em relação a margens positivas e biópsias de congelação para prostatectomias radicais laparoscópicas intra-fasciais, relato de Gaëlle e Cathelineau merece menção; estes mostraram uma taxa de margens positivas póstero-laterais de 17,2%, sendo a incidência de tumor residual no feixe vásculo-nervoso ressecado de 29,7%. Concluem que margem positiva em biópsias de congelação póstero-laterais são muito associadas com tumor residual em feixe vásculo-nervoso com implicações oncológicas. Definem também que se estas margens póstero-laterais forem de até 1 mm, não se associariam com invasão de feixe vásculo-nervoso em nenhum dos casos, sendo o inverso verdadeiro, quanto mais extensa ao exame de congelação, maior a chance de invasão do feixe neurovascular.
Margem cirúrgica positiva pós-prostatectomia radical é definida com extensão de tumor até a margem inkada ou marcada do espécime cirúrgico ao exame microscópico, sendo consideradas fatores prognósticos independentes para recidiva local e doença sistêmica. Apesar de alguma controvérsia, alguns fatos são bem aceitos em relação a margens positivas: 1) multifocalidade: se forem multifocais resultam em taxas de progressão maiores do que se forem solitárias, bem como se forem extensas terão pior prognóstico do que se forem focais; 2) localização: alguns acham que a localização da margem positiva não é significativo, tendo todas os mesmos riscos de progressão, outros consideram margens no colo vesical e póstero-laterais como tendo maior risco de progressão, considerando margens apicais como as de menor agressividade. No entanto, alguns pacientes com margens positivas não progridem pós-prostatectomia radical. Explicações para este fato são: 1) mínima doença residual destruída pelo cautério ou injúria cirúrgica com isquemia, 2) a margem positiva na peça foi limítrofe e não deixou doença residual no paciente, 3) o tumor irá progredir mais tardiamente.
O estado cirúrgico das margens pós-prostatectomia radical depende da extensão do tumor e de detalhes técnicos. Fatores que se correlacionam com índices de margens positivas são o PSA > 10 ng/ml, Gleason > que 7 e estádio patológico > pT3a, existindo também diferenças na localização das margens positivas dependendo da técnica cirúrgica utilizada, sendo mais apicais nas prostatectomias retropúbicas, junto ao colo vesical nas prostatectomias perineais e póstero-laterais nas prostatectomias laparoscópicas.
Abbou demonstrou que a boa dissecção apical com secção dos ligamentos pubo prostáticos e a não preservação do colo vesical reduziu seus índices de margens positivas para 0% no colo vesical e de 12% para 6% a nível apical. A preservação dos feixes vásculo nervosos não modificou seus índices de margens positivas sendo este o sítio mais comum de margem positivas em sua série (8%).
2.9.2. Recorrência bioquímica
Os índices de recorrência bioquímica, definido com PSA acima de 0,1 ng/ml em pelo menos duas medidas, pós prostatectomia radical laparoscópica tem ficado na faixa de a 11% para pacientes com doença clinicamente localizada e seguimento de até 5 anos, taxas estas superponíveis as estatísticas das grandes séries de prostatectomias radicais retropúbicas.
Se observados mais especificamente, os índices de recorrências bioquímicas em prostatectomias radicais laparoscópicas tem sido de 8,6% (4 a 15,3%) para pT2 e 17,5% (15 a 20,6%) para pT3 em períodos de até 5 anos. As taxas de sobrevida livres de doença de 92% para pT2aN0; 88% para pT2bN0; 77% para pT3aN0; 44% para pT3bN0 e 50% para pT1-3N1. As prostatectomias radicais abertas apresentam índices de controle bioquímico de 88% a 93% para pT1-2N0, 75% para pT3aN0 e 47% para pacientes com invasão de vesículas seminais.
2.9.3. Recorrência local
O tópico dos riscos de recidiva local pós cirurgia urológica laparoscópica, especialmente prostatectomias radicais, tem sido muito discutido. Na realidade, as metástases parietais ou em portais relatadas em pacientes com câncer e tratados por laparoscopia, são esporádicas e principalmente em tumores ginecológicos e gastrotrointestinais, muitos deles mais relacionados a agressividade do tumor primário e biologia tumoral. Em favor da laparoscopia, estão os raros casos de implante de células prostáticas tumorais nos trajetos da biópsias transretais de próstata e implantes vesicais ou uretrais pós RTU de próstata para pacientes com tumores avançados, o que sinaliza com uma baixa propensão para implante de células tumorais prostáticas em leitos cirúrgicos. Não há relatos de implantes em portais de prostatectomias radicais laparoscópicas até o momento.
Reconhecimento e análise da complexidade das complicações
A prostatectomia radical é considerada uma cirurgia de baixa morbidade e com excelentes resultados oncológicos. A redução adicional dos índices de complicações com a abordagem laparoscópica hoje é uma realidade irrefutável e com vantagens, uma vez vencida a curva de aprendizado. O conhecimento antômico e das complicações potenciais pode nos auxiliar no desenvolvimento de artifícios técnicos na prevenção das mesmas, já que vantagens com magnificação e iluminação perfeitas, associadas ao efeito tamponante do pneumoperitônio são únicas da laparoscopia.
A ligadura do complexo da veia dorsal do pênis é um dos pontos chaves na prostatectomia radical laparoscópica. Se passada adequadamente a sutura com fio trasnfixante o sangramento é mínimo, principalmente associado ao efeito tamponante da pressão exercida pelo CO2 sobre o sistema venoso. Se a sutura do complexo soltar, em geral o sangramento é facilmente controlado com nova passagem da sutura agulhada, uma vez que o sistema venoso encontra-se colapsado pelo pneumoperitôneo.
A dissecção precisa do colo vesical e do ápice prostático são chaves na obtenção de margens negativas e preservação do controle urinário. A localização do colo vesical e sua junção com a próstata não é tão nítida e utilizamos algumas manobras para ajudar sua identificação: inflar o balonete da sonda e tracioná-la ou manobras gentis com a sonda metálica usando sua ponta para definir a área a ser seccionada. A dissecção do ápice prostático é chave na preservação da continência, potência sexual e obtenção de margens negativas. Novamente utilizamos o recurso da sonda metálica para nos auxiliar na identificação do coto uretral, sendo os feixes neurovasculares gentilmente afastados lateralmente. Após a abertura da uretra anteriormente, a ponta da sonda metálica é exteriorizada e completa-se a secção posterior da uretra e músculo reto-uretral. A secção adequada do reto-uretral é chave para prevenir-se lesões retais neste tempo cirúrgico.
Na reconstrução uretro-vesical, além da colocação precisa de suturas uretrais, cuidado adicional é necessário na passagem da sutura junto ao trígono vesical para evitar lesão inadvertida dos meatos ureterais. Temos como rotina visualização dos meatos, utilizando estímulo da diurese neste tempo cirúrgico.
Conclusão
Prostatectomia radical é considerada pela maioria dos urologistas como sendo o tratamento padrão para o carcinoma prostático localizado oferecendo índices elevados de cura por períodos superiores a 10 anos. A prostatectomia radical retropúbica, com princípios anatômicos como descrita por Walsh, tem sido o padrão cirúrgico aceito mundialmente, obtendo controle oncológico com baixos índices de incontinência e disfunção sexual. A laparoscopia tem sido incorporada ao armamentário urológico como uma opção, combinando os princípios da prostatectomia radical anatômica às vantagens da cirurgia minimamente invasiva.
Há uma clara tendência a redução nas taxas de complicações pós-operatórias em todas as séries publicadas de prostatectomias radicais laparoscópicas de índices gerais de 25% para aproximadamente 3% após os 50 casos iniciais.
Referências bibliográficas
1) Mariano MB, Goldraich IH, Tefilli MV: Experiência com 450 prostatectomias radicais laparoscópicas. Int B J Urol 2005; supl espec 30: 68.
2) Galli S, Simonato A, Bozzola A et al: Oncologic outcome and continence recovery after laparoscopic radical prostatectomy: 3 years` follow-up in a “second generation center”. Eur Urol 2006; 49:859-65.
3) Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet JD, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: the lessons learned. J Endourol 2001, 15:441-445.
4) Türk I, Deger S, Winkemann B et al: Laparoscopic radical prostatectomy: technical aspects and experience with 125 cases. Eur Urol 2001, 40:46-53.
5) Rassweiller J, Stolzenburg T, Sulser S et al: Laparoscopic radical prostatectomy – the experience of the German Laparoscopic Working Group. Eur Urol 2006, 49:113-119.
6) Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Lay F, Barret E, Doublet J-D, Baumert H, Vallancien G: Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris 3-year experience. J Urol 2002, 167(1):51-56.
__________________________________________________________________
Tabela–1. Taxas de complicações em 600 prostatectomias radicais videolaparoscópicas / Série dos autores /
Total de complicações 6,29
Reoperações 0,66
Conversão 1,66
TVP 0,33
Lesão ureteral 0,16
Lesão vesical 0,33
Fístula anastomótica 0,16
Lesão retal 0,50
Lesão ileocolônica 0,16
Íleo pós-operatório 2,00
Retenção urinária 0,16
Morte 0,66
________________________________________________
Tabela–2. Taxas de resultados em 600 prostatectomias radicais videolaparoscópicas / Série dos autores /
Controle bioquímico (PSA < 0,2 ng/dL) 88,33
Continência urinária* 88,00
Potencia** 74,00
_______________________________________________
*Considerado como completa em pacientes que não utilizam nenhum tipo de proteção.
**Disfunção erétil é considerada em pacientes que necessitam droga vasoativa Intracavernosa ou prótese peniana para intercurso sexual.
