PRODUÇÃO CIENTÍFICA: ARTIGOS
Out/2009Latin American Collaborative Working Group on Natural Orifice Endoscopic Surgery
(Grupo de Trabalho Colaborativo Latino-americano sobre
Cirurgia Endoscópica Orificial Natural)
Agosto de 2007
No campo da endoscopia gastrintestinal, sempre foi considerada lógica a passagem de um instrumento ótico através de um orifício natural, enquanto, na cirurgia de invasão mínima, esse conceito também considera a introdução de instrumentos de visão através de incisões.
Tentando diminuir ainda mais a agressão cirúrgica e plástica, o acesso através de orifícios naturais e o acesso através de incisões foram combinados num novo paradigma chamado Cirurgia Endoscópica Transluminal Por Meio de Orifícios Naturais (NOTES, na sigla em inglês).
Mesmo sendo óbvia a natureza cirúrgica dessa nova disciplina, os desenvolvimentos tecnológicos adiantados para a endoscopia flexível estão mais perto de chegar a constituir a plataforma tecnológica universal que deve dar suporte ao desenvolvimento da NOTES. Por isso, NOTES significa a união entre todas as especialidades da medicina nas quais a interface endoscópica orificial e incisional veio a ser uma ferramenta imprescindível.
Necessidade da iniciativa
Recentes relatórios preliminares e apresentações verbais têm mostrado o avançado desenvolvimento clínico da NOTES entre alguns grupos cirúrgicos Latino-americanos.
Na Universidade de São Paulo, o grupo de Paulo Sakai foi pioneiro no desenvolvimento de técnicas totalmente compatíveis com a NOTES para o tratamento da acalasia. José Speranza, em Rosario (Argentina), acumula mais de 60 colecistectomias em humanos, utilizando uma técnica endoscópica exclusivamente transumbilical. Cerca de 20 colecistectomias transvaginais em mulheres se quantificam entre os grupos de Almino Ramos e Manuel Galvão (São Paulo), Ricardo Zorrón (Rio de Janeiro) e Gustavo Salinas, em Lima.
No Chile, o grupo de Claudio Navarrete tem sido pioneiro no desenvolvimento da cirurgia transluminal de complicações da pancreatite e conseguiu reproduzir em suínos todos os procedimentos até hoje informados na literatura para a via transgástrica.
Fica então claro que a América Latina não tem sido alheia ao desenvolvimento da NOTES. Mas esses avanços locais têm sido pouco divulgados e não contam com uma rede cooperativa de suporte que favoreça a integração e o desenvolvimento no âmbito latino-americano.
Buscando uma estratégia conjunta para o desenvolvimento responsável da NOTES, deu-se impulso à idéia de realizar uma reunião entre os grupos pioneiros na região. Essa convocatória se concretizou nos dias 16 e 17 de agosto em São Paulo (Brasil) e contou com a valiosa participação do Doutor Anthony Kalloo (John Hopkins University), na condição de pioneiro mundial nessa matéria. No total, a reunião teve a participação de 23 representantes dos mais importantes grupos de cirurgia laparoscópica e endoscópica da América Latina, que iniciaram um ativo trabalho no estudo e desenvolvimento da NOTES. (Tabela 1)
Argentina:
José Speranza (Universidad Abierta Interamericana de Rosario)
Bolívia:
Guido Villa-Gómez (Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés de La Paz)
Brasil:
Paulo Sakai (Universidade de São Paulo)
Ricardo Zorrón (Universidade Hospital Teresópolis)
Almino Ramos (Gastro obeso Center)
Manuel Galvão (Gastro obeso Center)
Kiyoshi Hashiba (Hospital Sírio-Libanês)
Angelo Ferrari (Hospital Albert Einstein)
Arthur Parada (Sociedade Brasileira do Aparelho Digestivo)
Ricardo Cohen (Técnica Cirúrgica da Santa Casa)
Albino Sorbello (Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica)
Chile:
Claudio Navarrete (Latin-American Advanced Gastrointestinal Endoscopy Training Center – Clínica Alemana)
Rodolfo Loehnert (Clínica Alemana)
Percy Brante (Hospital Dipreca)
Eduardo Valdivieso (Latin-American Advanced Gastrointestinal Endoscopy Training Center – Clínica Alemana)
Colômbia:
Fabian Emura (Universidad El Bosque)
México:
Leopoldo Gutiérrez (Hospital General Dr. Manuel Gea González)
Peru:
Gustavo Salinas (Clínica Avendaño)
Porto Rico:
Priscila Magno (University of Puerto Rico – Comprehensive Cancer Center)
Venezuela
Raúl Ferro (Policlínica Metropolitana)
Base conceitual
Quando o filósofo e sociólogo austríaco Karl Popper escreveu “A lógica da pesquisa científica”, pareceria ter-se adiantado aos eventos que hoje vivencia o desenvolvimento da NOTES; uma área na qual a crescente influência da tecnologia faz com que a racionalidade deva ser combinada com a extrema importância da crítica.
A NOTES parece ser a nova fronteira da cirurgia de mínima invasão. Um limite onde cada vez está mais presente o efeito de interfaces tecnológicas que fazem possível conseguir os mesmos objetivos terapêuticos historicamente validados, ao mesmo tempo em que se minimiza a agressão metabólica e plástica.
Se o limite do que significa ciência é definido pela possibilidade que tem uma proposição de ser refutada, a NOTES é uma nova técnica derivada do desenvolvimento científico que, por sua vez, está abrindo novos caminhos para a ciência. É claro então que a pertinência do desenvolvimento tecnológico deva ser suportada pelo rigor científico, um caminho desafiador e sem destino garantido que não pode ser evitado, mas que deve ser simplesmente explorado.
O conceito de plataforma está claramente representado na NOTES. Essa técnica integra interfaces tecnológicas, campos do conhecimento médico, disciplinas, associações científicas e até marcas comerciais que costumavam estar distantes e agora têm a obrigação de confluírem, desenvolvendo instrumentos e fundamentando técnicas adaptadas às novas necessidades.
Há 100 anos nós nos deslumbrávamos com novas intervenções e novas indicações. Hoje o panorama é muito diferente e parece que a indicação de cirurgia chegou à sua fronteira e que simplesmente estamos a caminho de racionalizar a injúria daquilo que fazíamos no passado, mediante novos procedimentos endoscópicos que hoje são possíveis graças à tecnologia.
A NOTES é, então, um tipo de cirurgia no qual uma interface endoscópica de alta tecnologia ingressa no paciente através de um orifício natural conduzindo um lúmen, posteriormente vulnerado, em busca do campo cirúrgico definitivo.
Segundo proposto na carta organizativa da primeira reunião latino-americana sobre a NOTES, o grupo concordou em manter a designação de Cirurgia Endoscópica Transluminal Por Meio de Orifícios Naturais (NOTES), incluindo o acesso transumbilical, por tratar-se de uma cicatriz correspondente ao que fora em outro tempo um orifício natural.
Desafios ainda não resolvidos na NOTES
Cada participante fez referência aos avanços alcançados por seu grupo na solução de desafios, sendo temas recorrentes: visão e orientação dentro da cavidade peritoneal, tipo de acesso e necessidade ou não do seu fechamento, condições de assepsia, modelos de pesquisa e treinamento, instrumental necessário, especialidades relacionadas, além de outros fatores que em seu conjunto indicam a necessidade de uma nova plataforma específica para a nova realidade possibilitada pela NOTES.
Acessos, visão e orientação
Discutiu-se e analisou-se a segurança e factibilidade dos acessos transgástrico, transvaginal, transretal e transvesical. Foram consideradas as limitações de cada um, dependendo da região abdominal a explorar e levando em consideração que os instrumentos de visão e manipulação atualmente disponíveis são os utilizados normalmente em endoscopia gastrintestinal e laparoscópica convencional. Foi considerado recomendável o acesso transgástrico com a técnica modificada de gastrostomia endoscópica percutânea e para a via transvaginal foi aceita a colpotomia posterior. Foram discutidas também as vantagens do acesso umbilical ao estar presente e provado, tanto em homens como em mulheres. Os acessos transcolônico y transvesical foram discutidos, mas não se considerou que estivessem já suficientemente apoiados em evidência empírica.
Necessidade de fechamento
O acesso transgástrico deve necessariamente ser fechado, podendo isso ser feito mediante a utilização de clipes, suturas ou até mesmo loops endoscópicos, mas sendo entendido que atualmente não existem instrumentos disponíveis que garantam uma hermeticidade completa desse fechamento. Foi levantada a possibilidade de realizar suturas circulares (jaretas) antes de realizar a incisão, que poderiam posteriormente ser ajustadas, assegurando um fechamento hermético.
O acesso transvaginal pôs em discussão a necessidade ou não de fechamento local, pois se bem a literatura recomenda deixar a incisão aberta para assim facilitar a drenagem para coletas, o acordo foi para tentar o fechamento dessa incisão.
Prevenção da infecção
O uso da via transgástrica necessariamente deve ser feito através de um sobretubo estéril e com anti-sepsia gástrica antes do procedimento. A via transvaginal requer também anti-sepsia local e material estéril para ter acesso à cúpula vaginal. Os instrumentos de endoscopia devem ser esterilizados segundo as indicações do fabricante e, preferencialmente, deve-se contar com endoscópios exclusivos para a NOTES e para cada um dos acessos.
Orientação espacial
A mudança da visão habitual da laparoscopia para uma visão ampliada e com posições variáveis, de acordo ao grau de flexão e rotação do endoscópio, faz necessária a implementação de sistemas de correção e integração dessas variáveis para gerar uma imagem estável e com amplitude de campo adequada. Diante dessa carência, só resta a adequação à visão atual e reutilizar uma nova anatomia que já não é similar à percebida por via aberta ou laparoscópica, e sim mais semelhante à percepção habitual da endoscopia endoluminal. A maior rotação conjunta do horizonte e os instrumentos trazem a possibilidade de redesenhar modelos de visão tridimensional que permitam a adequada valoração das novas condições anatômicas.
Desenvolvimento de uma plataforma para NOTES
A necessidade de contar com uma plataforma multipropósito para o desenvolvimento desse tipo de cirurgia é fundamental. É necessário contar com a tecnologia que permita realizar todos os procedimentos aos quais essa técnica seja aplicável. Assim, a criação de sistemas óticos flexíveis com múltiplos canais de trabalho — que por sua vez permitam a introdução de mais de um instrumento através deles; rigidez regulável e menor longitude que a dos atuais endoscópios; elementos de sujeição e tração que permitam triangulação; possibilidade de expansão distal para obter uma separação adequada e tirar tecidos do campo visual; e instrumentos com segmentos intercambiáveis que permitam uma otimização do tempo cirúrgico (ao não precisar que sejam retirados completamente) foram algumas das características sugeridas pelo grupo.
Manejo e prevenção de complicações
O manejo das complicações deve ser rápido e efetivo, o que depende de uma avaliação rigorosa das variáveis que podem dar conta delas. A sua resolução deve ser feita com a máxima segurança e eficiência, podendo no futuro pensar-se na via transluminal pura para tanto, mas enquanto não se contar com a plataforma multipropósito para a NOTES nem com o instrumental adequado, a opinião do grupo é que deva ser realizada com uma técnica híbrida ou simplesmente por via laparoscópica ou aberta.
Será também necessário informar todas e cada uma das complicações que surgirem com o passar do tempo, já que, independentemente de estas serem as habitualmente conhecidas na cirurgia clássica, é altamente provável que enfrentemos novos problemas que surjam em decorrência da NOTES, diante dos quais será também preciso encontrar a melhor forma de resolvê-los.
Insuflação e exposição do campo operatório
Foi motivo de discussão a pressão de insuflação necessária do peritônio, concluindo-se com base na experiência e casuística dos diferentes grupos que deveria flutuar entre os 3 e 6 mmHg, insuflados por um instrumento standard de laparoscopia, o que, somado à ampliação do endoscópio, permitiria uma visão adequada da zona operatória. O gás a ser utilizado é o CO2, devido à capacidade rápida de absorção v/s ar ambiental. Segundo a experiência dos grupos participantes, a divulsão transgástrica com balão e a colpotomia da via transvaginal tem escassa ou nula perda de insuflação, razão pela qual não constituiriam um problema a analisar.
Em cirurgia, a utilização de instrumentos de separação é em geral uma constante. Na NOTES, a próxima localização dos instrumentos de visão e manipulação em relação ao órgão-alvo pode fazer supor que seriam necessários menos instrumentos de separação. No entanto, a exposição de órgãos nos quais diferentes mudanças de posição criam dificuldades para exibir e proteger o campo operatório gerará a necessidade de instrumentos de separação adaptados à nova condição.
América Latina e o desenvolvimento da NOTES
Uma vez que o crescente fenômeno do uso de tecnologia em cirurgia é recente, espera-se que na América Latina não existam regulações rígidas demais que limitem o desenvolvimento na NOTES. São então as considerações éticas próprias da medicina e da pesquisa as que desde já devem agir como reguladoras desse desenvolvimento técnico.
A América Latina pode chegar a ser um lugar ideal para o desenvolvimento de novas formas de tratamento cirúrgico. A experiência adquirida desde NOSCAR nos permite identificar no contexto latino-americano pontos fortes que certamente levarão a um acelerado desenvolvimento e nos darão acesso a recursos de pesquisa disponíveis em âmbito global.
Os comitês científicos e de ética das instituições relacionadas com os grupos interessados no desenvolvimento da NOTES serão os encarregados de estabelecer essa delicada interação entre desenvolvimento e responsabilidade ética.
Na colecistectomia transvaginal podemos ver como um acesso previamente provado, como é o realizado através do fundo do saco posterior da vagina, permite a introdução de um endoscópio de duplo canal para conseguir o acesso à vesícula biliar e realizar uma técnica cirúrgica exatamente igual à que é feita desde o fim do século XIX. Mudam a forma de acesso ao campo cirúrgico específico e os instrumentos utilizados para reproduzir o que vem sendo feito em cirurgia laparoscópica, ainda que essa técnica e instrumental tenham uma clara validez de aparência, se for levado em conta que acabam por ser os mesmos que sempre foram utilizados.
A colecistectomia endoscópica feita através de um único porto umbilical simula perfeitamente a técnica de colecistectomia transvaginal e só se diferencia dela pelo fato de o ponto de acesso ser umbilical, através do qual se estabelece um orifício natural.
Consideramos que para esses dois procedimentos existem suficientes indícios empíricos derivados da própria história da cirurgia laparoscópica e da validez de aparência obtida graças a estudos com animais que demonstram a factibilidade técnica de se realizar o procedimento através de um único porto e mediante um endoscópio com dois canais de trabalho, que permitem executar a mesma ação que realizaram sempre as duas mãos do cirurgião.
Para a cirurgia orificial realizada por via transgástrica ou transcolônica, existe ao menos a possibilidade agregada de uma contaminação do campo cirúrgico, a qual deveria ser justificada.
O estabelecimento dessas técnicas mediante abordagens combinadas que permitam verificar a segurança do procedimento, como poderia ser a realização de uma colecistectomia por via transvaginal sob guia laparoscopia, é uma estratégia razoável de ação inicial no âmbito latino-americano.
Fontes de financiamento que suportem o desenvolvimento responsável da NOTES
É conhecido o difícil acesso que têm os grupos latino-americanos às fontes de recursos que possam financiar o desenvolvimento sério e responsável de técnicas como a NOTES. Esse tipo de pesquisa é geralmente financiado pela indústria de tecnologia, que procura apoiar protocolos metodologicamente bem concebidos e que potencialmente possam significar a descoberta de novas oportunidades de negócio — interação delicada diante da qual só o decidido compromisso de grupos multidisciplinares de trabalho, organizados numa entidade séria e confiável, pode garantir a transparência necessária durante esse processo.
O potencial do grupo aumenta as possibilidades de acesso a recursos de pesquisa hoje disponíveis para outras regiões geográficas, ao mesmo tempo em que melhora o intercâmbio internacional e consolida a representatividade da NOTES diante da comunidade científica.
Condições mínimas para a constituição de um grupo de pesquisa em NOTES
O desenvolvimento responsável de NOTES só pode ser possível em grupos multidisciplinares de trabalho que acumulem reconhecida experiência não somente em técnicas laparoscópicas avançadas, mas também em cirurgia endoscópica endoluminal e qualquer outra habilidade que a crescente disponibilidade de acessos venha a demandar. Entre os assistentes ao primeiro encontro latino-americano sobre NOTES, são reconhecidos grupos de trabalho que acumulam mais de 7 mil procedimentos de cirurgia laparoscópica avançada e cerca de 20 mil procedimentos de cirurgia endoscópica endoluminal. Essa experiência adquirida pode ser potencializada mediante o trabalho colaborativo e a eficiente cooperação de uma rede de ajuda entre os interessados no desenvolvimento da NOTES no âmbito latino-americano.
Para ser reconhecido pelo grupo Colaborativo Latino-americano sobre NOTES, consideramos indispensáveis as seguintes características:
• Deve constituir-se um grupo multidisciplinar que garanta reconhecida experiência em procedimentos avançados de cirurgia endoscópica endoluminal e laparoscopia.
• Deve dispor de acesso a um laboratório animal no qual seja possível adquirir e aperfeiçoar habilidades.
• Deve ter a intenção de realizar pesquisa na resolução dos desafios conceituais da NOTES mediante protocolos de ciências básicas e modelos animais.
• Deve estar disposto a compartilhar suas descobertas com outros grupos dedicados ao desenvolvimento da NOTES no âmbito latino-americano e global.
• Deve contar com a aprovação de um comitê de pesquisas encarregado de vigiar o cumprimento dos requisitos necessários para poder iniciar uma fase de pesquisa em humanos.
• Deve ter a intenção de informar seus resultados ao grupo colaborativo Latino-americano e trabalhar de forma articulada com ele.
Participação de outras sociedades científicas
A interface endoscópica é comum a várias especialidades médicas e tem sido levada em consideração como justificativa para a criação de capítulos especiais ou inclusive sociedades específicas em torno dessa plataforma. Conscientes disso, consideramos que deve ser proposta uma organização disposta a receber o apoio de qualquer associação que direta ou indiretamente se interesse pelo desenvolvimento responsável da NOTES.
Difusão e comunicação
As diferentes tecnologias de comunicação e informação disponíveis hoje devem funcionar como a plataforma disposta pelo grupo para a comunicação entre seus membros e a difusão de sua produção. Favorecido pela versatilidade que o vídeo tem em endoscopia, foi definida a criação de uma página na web com ferramentas de vídeo-difusão como estratégia principal de difusão e comunicação.
Expectativa do paciente no desenvolvimento da NOTES
A cirurgia tradicionalmente tem medido seus resultados considerando que algo é eficaz e seguro quando atinge o objetivo terapêutico, submetendo o paciente ao mínimo risco possível. A expectativa dos pacientes começou a desempenhar um papel fundamental na busca de técnicas igualmente seguras e eficazes que respondam mais adequadamente às demandas estéticas e de recuperação que esperam as pessoas que vão sofrer uma intervenção. Por essa razão, consideramos que a tendência para o desenvolvimento da NOTES responderá em grande medida às expectativas da sociedade.
Anestesia para NOTES
Assim como a plataforma disponível hoje para nos mostrar a factibilidade da NOTES deriva fundamentalmente da endoscopia endoluminal, também parece possível conseguir que os procedimentos anestésicos necessários para a realização desses procedimentos evoluam para parecer-se mais com o que hoje conhecemos como sedação em endoscopia e não com aquilo que sempre entendemos como anestesia em cirurgia. Procedimentos integralmente menos invasivos serão alcançados não só pela racionalização dos danos cirúrgicos, mas também pela minimização da agressão anestésica, que em última instância contribuirá também para a diminuição da estadia hospitalar pós-operatória.
Esse campo nos obriga a vincular especialistas dessa área dentro do desenvolvimento articulado da NOTES à procura de uma evolução conjunta e coerente que resulte em menos invasão também da perspectiva anestésica.
Conclusões
Na opinião deste grupo, a NOTES é uma realidade. O desenvolvimento científico responsável por essa nova técnica, de mãos dadas com a criação dos instrumentos e tecnologia adequados, poderá abrir as portas de uma cirurgia reinventada, menos invasiva, menos dolorosa, mais estética e melhor. É nossa vontade conseguir que este conhecimento chegue a quem quiser apreendê-lo, mas isso acautelando a ética, a integridade moral e, acima de tudo, a segurança de nossos pacientes.
Conceitos que hoje causam impacto sobre o negócio da saúde, tais como a crescente tendência ambulatorial e a redução de custos relacionada a conseguir aquilo que sempre temos conseguido com menores efeitos sobre a homeostase corporal, fazem com que se justifique o investimento no desenvolvimento da NOTES, com a certeza de um retorno praticamente assegurado em economia operacional.
Em resumo, o grande paradigma da primeira reunião latino-americana sobre a NOTES não é sobre um método novo, mas sobre uma porta que se abre para estremecer os fundamentos da cirurgia e, sobretudo, do seu ensino e desenvolvimento. Estamos diante da grande oportunidade de contribuir para a definição da plataforma científica e tecnológica necessária que ainda não foi desenvolvida.
